Интубация трахеи

Как проводится интубация трахеи?

Процедура требует от врача соответствующей подготовки. Он должен предварительно изучить индивидуальные анатомические особенности верхних дыхательных путей пациента путём их физикального осмотра, а также провести сбор анамнеза. Таким образом он сможет определить сложность предстоящих манипуляций и правильно подобрать и разместить оборудование. В ряде случаев может потребоваться дополнительная диагностика пациента — к примеру, ренгенография шейной области. Для того, чтобы исключить риск развития осложнений со стороны сердца, перед введением наркоза применяют премедикацию.

Техника интубации предусматривает введение в дыхательные пути следующего инструментария:

Чаще всего процедуру проводят через ротовую полость, поскольку такой доступ обеспечивает больше возможностей для контроля над процессом. Пациент должен лежать; его шею нужно выровнять, подложив под неё валик; затем применяют анестезию. Прежде всего в полость рта вводят ларингоскоп, прижимая его к корню языка для того, чтобы сместить надгортанник выше. Таким образом открывают доступ в глотку, после чего вводят ЭТТ.

Врачи, выполняющие КТ костей лицевого скелета

Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации

    Рукоятки для ларингоскопов

Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.

    Клинки

Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ («железное легкое» — «iron lung»); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, «нависающих» молочных желез.

    Адаптеры

Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.

    Специальные ларингоскопы

Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок «Ларингоскоп МакКоя»).

Рисунок «Ларингоскоп МакКоя»

Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II — в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.

    Стилет

Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»).

Рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»

Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.     Интродюсер

    Интродюсер

Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.») и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.

Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:

◊    Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?

◊    Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?

Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не «провисает» и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.

◊    Гортань расположена слишком высоко?

В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.

◊    Достаточна ли миорелаксация?

◊    Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра

Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.

◊    Трубка упирается в переднюю комиссуру?

Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.

Показания и противопоказания

Существовавшее ранее наиболее распространенное показание для так наз. классической Интубации — дифтерийный круп — в современной клин, практике стало редкостью. Наиболее широко применяют И. трахеи и бронхов для проведения наркоза и при реанимации.

Интубация трахеи показана при крупных оперативных вмешательствах, требующих регуляции жизненно важных функций организма, при операциях и манипуляциях, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, при оказании реаниматологической помощи. Абсолютных противопоказаний к И. при наркозе и реанимации нет, относительными являются заболевания глотки, гортани (острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.).

В оториноларингологической практике И. показана при стенозах гортани, трахеи и бронхов, остром ларинготрахеите вирусной этиологии, п начальном периоде двустороннего паралича нижнегортанных нервов, когда еще отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки гортани. И. показана также при отечно-инфильтративной форме острого ларинготрахеита. По мнению И. Б. Солдатова и др., продленная И. является необходимой в период перехода стадии неполной компенсации стеноза гортани в стадию декомпенсации. Проведение И. в терминальной стадии стеноза гортани является неэффективным, т. к. к этому времени в организме больного развиваются необратимые изменения. И. противопоказана при пролежнях, язвах, специфических гранулемах, травмах и новообразованиях гортани. От повторной И. приходится отказываться при неоднократном выкашливании интубационной трубки или при ее быстрой закупорке пленками, корками или густой мокротой. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее (от 4 до 6 дней) в ряде случаев показана Трахеостомия.

Осложнения при интубации

Осложнения во время операции при Интубации возникают при несоблюдении необходимых условий: недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани и расслаблении мышц, неправильном положении больного, аномалиях верхних дыхательных путей, ограничении подвижности челюстных суставов, отсутствии практического навыка у анестезиолога. Во время И. могут наблюдаться повреждения зубов, нижней челюсти, слизистой оболочки глотки и гортани. При И. через нос повреждение слизистой оболочки носовых ходов сопровождается кровотечением. И. на фоне апноэ св. 30—40 сек. может привести к тяжелой гипоксии. Перераздражение ветвей блуждающего нерва при недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани может привести к ларингоспазму (см.), нарушению сердечной деятельности. После травматичной Интубации, при использовании трубок большого диаметра, при чрезмерном раздувании манжеты-обтуратора, длительном пребывании трубки в трахее в раннем послеоперационном периоде возможно развитие отека гортани (см.), ларингостеноза (см.) вплоть до асфиксии; в течение нескольких дней после И. могут наблюдаться явления острого фаринголаринготрахеита. В ряде случаев И. осуществима только при фибробронхоскопии в условиях местной анестезии.

Частая ошибка — введение трубки в пищевод. Чрезмерное запрокидывание головы назад, особенно у ребенка, значительно затрудняет проведение И., поскольку при этом вход в гортань отклоняется кзади и становится почти недоступным для введения в него интубационной трубки.

В оториноларингологической практике при проведении И. в условиях местной анестезии может возникнуть спастическое закрытие голосовой щели; в таких случаях следует выждать несколько секунд и во время вдоха больного ввести трубку в трахею. В некоторых случаях ввиду анатомических условий (короткая шея у тучного больного, узкая голосовая щель, длинные верхние резцы, короткая нижняя челюсть, крупный мясистый язык, ограниченная подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника) И. крайне затруднительна или практически невозможна. В этих условиях необходимо попытаться максимально запрокинуть голову, подложить валик под плечи или использовать ларингоскоп другой формы и размеров (вместо прямого — кривой). Наиболее серьезным осложнением И. является травма гортани с образованием ложного хода. Он возникает в результате насильственного нарушения целости слизистой оболочки и проникновения трубки через гортанный желудочек или грушевидный синус в глубжележащие ткани. Проникновение инфекции через образовавшийся ложный ход может привести к флегмоне гортани, медиастиниту (см.). Поэтому при образовании ложного хода дальнейшие попытки И. должны быть прекращены, и больному производится Трахеостомия. Вследствие длительного давления трубки на слизистую оболочку гортани и ее травмы возможно развитие пролежней. К поздним осложнениям относится возникновение интубационной гранулемы и рубцовой мембраны, представляющих собой проявление продуктивного воспаления на месте нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани. Гранулема появляется обычно через 3—5 нед. после И., чаще в области голосового отростка черпаловидного хряща в виде опухоли ярко-розового цвета, сидящей на широком основании. В дальнейшем гранулема уплотняется, ножка ее истончается, она покрывается эпителием и становится похожей на полип. Интубационная гранулема приводит к нарушению голоса, а иногда и к затруднению дыхания.

Методика

Рис. 1. Схематическое изображение интубации тонкой кишки через гастростому: а — в центре кисетного шва рассекают стенку желудка и вставляют зонд (который затем проводят в кишечник); б — стенку желудка подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки; 1 — зонд; 2 — кисетный шов; 3 — желудок; 4 — париетальная брюшина передней брюшной стенки.

Рис. 2. Схематическое изображение трансанальной интубации толстой кишки одноканальным зондом с баллоном с целью предохранения швов анастомоза: 1 — anus; 2 — шов анастомоза; 3 — зонд с баллоном (4).

С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.

После анестезии, напр. р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 — 20 см в час) до уровня 2—3 м. Обязателен рентгенологический контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3—4 раз в зависимости от продвижения зонда).

При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда — 3—7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.

Интубация кишечника через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.

Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).

Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.

С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3—5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.

Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоногин В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Шальков Ю. Л., Нечитайло П. Е. и Гришина Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,

Какой бывает

Самый частый ответ на этот вопрос — «общий и местный», но нет, друзья, как я уже писал, местным наркоз быть не может. Поэтому предлагаю Вашему вниманию верную классификацию наркоза (сильно углубляться в детали не будем, т.к. основная аудитория нашего проекта — это люди без медицинского образования, которым я хочу рассказать основы этой отрасли медицины).

Итак, наркоз можно провести одним препаратом – мононаркоз, или комбинацией нескольких препаратов – комбинированный многокомпонентный наркоз.

Также по способу введения препаратов можно выделить:

• Эндотрахеальный (Интубационный);
• Внутривенный;
• Масочный (Ингаляционный).

Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: невозможно вентилировать и интубировать

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к нераспознанным трудным дыхательным путям, которые невозможно вентилировать и интубировать.

A. Сочетание «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» у пациента с апноэ является жизнеугрожающим. Встречается достаточно редко с частотой 0,01-2,0 на 10 000 пациентов. Каждый анестезиолог обязан иметь хорошо продуманный план (алгоритм действий ASA для трудной интубации дыхательных путей) и доступное оборудование для разрешения данной ситуации.

Б. Ларингеальная маска достаточно часто применяется анестезиологами в последние годы и является отличной альтернативой при ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Даже небольшой навык применения позволяет быстро установить ее вслепую. Ларингеальная маска служит отличным проводником к гортани для фиброскопа. Осложнения при ее применении встречаются редко. В обновленной версии практических рекомендаций ASA по ведению трудных дыхательных путей указано, что попытка установки ларингеальной маски рассматривается как основной вариант помощи в ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Удачная установка ларингеальной маски позволяет вернуться к некритической части алгоритма действий (смотрите ) или позволяет разбудить пациента (смотрите ).

B. Альтернативным решением проблемы «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» при трудных дыхательных путях — постановка комбинированной трубки (комбитьюб). Ее также можно быстро установить вслепую при относительно невысоком уровне навыка. В 99% случаев она устанавливается в пищевод. В этом положении раздутая пищеводная манжетка предупреждает попадание воздуха в желудок и изолирует пищевод от трахеи. Раздувание большой орофарингеальной манжеты позволяет осуществлять вентиляцию легких через фарингеальные отверстия. Аускультация желудка и легких, контроль выдыхаемого СО₂ подтверждают правильность установки.

Ларингеальная маска и комбитьюб устанавливаются выше голосовой щели, и они не способны решить проблемы на уровне голосовых складок (спазм, отек, опухоль, абсцесс или гематома) и ниже них. Приспособления для вентиляции ниже повреждения (например, транстрахеальная струйная вентиляция, эндотрахеальная трубка или хирургические способы) позволяют решить проблемы на уровне голосовых складок и ниже.

Г. Подумайте о пробуждении пациента. В данной главе рассматривается нормально релаксированный пациент. Среднее время 50%-й реверсии блока после введения 1 мг/кг миорелаксанта сукцинилхолина составляет 8,6 минут. После 8,6 минут апноэ сатурация артериальной крови при условии хорошей преоксигенации у нормального пациента с массой 70 кг составит 75%. Сатурация же у больного с умеренно выраженной патологией после того же периода апноэ составит 70%, а у тучного пациента массой 127 кг этот показатель будет менее 50% после 4 минут апноэ. Поэтому вариант пробуждения пациента рассматривается только если пациент вентилируется (смотрите и ) или применялись малые дозы миорелаксанта сукцинилхолина.

Д. Если другие варианты действий при «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» оказались безуспешными, используйте неотложные хирургические методы для поддержания проходимости дыхательных путей (крикотироидотомия или трахеотомия), риск хирургических вмешательств оправдан при угрозе смерти. При выполнении крикотиреотомии с помощью скальпеля широко разведите ткани зажимом и установите дыхательную трубку с манжеткой в трахею. Не забывайте о необходимости попыток оксигенации во время осуществления хирургического доступа к дыхательным путям.

Е. Смотрите .

Ж. Смотрите .

З. Случай трудных дыхательных путей необходимо детально описать в истории болезни. Дайте выписку из истории болезни пациенту и поясните ситуацию так, чтобы была понятна серьезность проблемы. Наилучшим способом передачи информации о наличии у пациента трудных дыхательных путей медикам, которые будут оказывать ему помощь в будущем, является выдача сигнального медицинского браслета.

И. Смотрите .

К. Смотрите .

Тобиас Мюллер-Бертрам, Джонатан Л. Бенумоф, Лоис Бриди

Интубационный инструментарий

Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и др., а также специальные наборы (напр., Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямым и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.

Рис. 1. Схематическое изображение эндотрахеальных трубок для интубации: 1 — без надувных манжет; 2 — с надувными манжетами; 3 — изогнутые под углом; 4 — армированные трубки; 5—8 — детские (5 — типа Коула; 6 — с ограничителем типа Лаэннека; 7 — изогнутые под углом ; 8 — изогнутые).

Рис. 2. Схематическое изображение эндобронхиальных трубок для однолегочного наркоза: 1 — трубка Голла и Уотерса; 2—3— трубка Ровенстайна, дающая возможность выключать движение воздуха на различных уровнях; 4 — трубка Гордона — Грина; 5 — трубка Макинтоша и Литердела; 6 — трубка Бромптона.

Рис. 3. Схематическое изображение двухпросветных трубок для раздельной интубации бронхов: 1 — трубка ВНИИР (типа Гебауэра), 2 — трубка Карленса, 3 — трубка Кубрякова, 4 — трубка Брайс—Смита, 5 — трубка Уайта, 6—8 — трубки Кипренского (6 и 7 — универсальные, 8 — для правого бронха).

В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя (см. Бронхоэзофагоскоп). Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций (рис. 1). При проведении однолегочного наркоза используют специальные интубационные трубки (рис. 2), позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов — двухпросветные трубки (рис. 3), которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографоанатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной Интубации конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на 2 см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от 19 до 26 см-, для детей — от 10 до 21 см, наружный диаметр для взрослых — от 8,0 до 12,3 мм, для детей — от 3,6 до 12,3 мм. В СССР выпускаются следующие номера эндотрахеальный трубок: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки про изводят автоклавированием или кипячением в течение 3 мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических р-рах (левомицетин 1:1000 и др.)- Часто применяют трубки разового пользования.